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貧窮，會讓人生病 撰文＼薩波斯基（Robert Sapolsky）
貧窮，帶來了心理壓力，更進而影響了生理健康。
其間關聯不容小覷！
翻譯＼潘震澤博士（目前任教於美國韋恩州立大學醫工所及奧克蘭大學生物系，專長為生理學。著有《生活無處不科學》、《科學讀書人》，近期譯有《夢的新解析》、《基因煉獄》和《人體生理學》等。）
（更多詳細內容，請看本期《科學人》）
醫生（還有生物醫學家）之所以是窮人的代言人，是因為貧窮與健康情況不佳通常形影不離。貧窮代表著不良或不足的飲食、不健康的生活環境，以及其他無數會導致生病的因子。不過，也不是說只有窮人才容易健康不良，而其他每個人就都健康。如果我們檢視由收入、職業、教育以及住家環境等條件所構成的指標「社會經濟地位」（簡稱「社經地位」），將可清楚看出，沿著社經地位的階梯，從社會上最有錢的階層逐漸往下走，每降一階，成員的健康情形也逐漸變差。
在所有的西化社會都發現到，這種「社經地位梯度」與呼吸及心血管疾病、潰瘍、風濕、精神疾病及好些癌症等健康問題息息相關。這可不是什麼細微難測的統計現象，如果將社經地位最上層與最下層的數字相比，某些疾病的發生率可相差10倍之多。在某些國家，其位於社經地位兩頭的國民，預期壽命的差距可高達5~10年。在西方國家中，美國的社經地位梯度是最大的，譬如有項研究就指出：美國最窮的男性白人，比最有錢的人大約少活10年。
那麼，是什麼因素造成了社經地位與健康之間的關聯呢？社經地位低下可能造成健康不良；但反過來，健康不佳也可能造成社經地位低落。畢竟，長期生病除了巨幅的醫療開銷外，還可能影響一個人的教育及工作表現。
然而，大量的證據顯示，箭頭是從社經地位指向健康的方向；一個人一生中某個階段的社經地位，可能就預見了他在未來的健康狀況。在許多顯示這一點的證據當中，有個針對一群美國老年修女所做的研究，最值得一提。這些修女都在成年後不久宣誓入會，之後許多年都共享同樣的飲食、醫療照護以及生活環境，因此這些生活型態的變數，都得到了控制。然而，她們上了年紀之後的生病型態、失智症發病率，以及壽命長短，卻仍然與50多年前，她們宣誓成為修女時的社經地位有顯著相關。
不充份的解釋
因此，套用一句行話：社經地位是如何「深入肌髓」，而影響到健康的？有些答案看來再明顯不過，說服力卻不怎麼足夠。譬如有種解釋是說，窮人較不容易得到健康照護，或是他們接受的照護品質較低。從美國許多窮人根本沒有家庭醫生，除了重病送急診室外別無醫療照護這點來看，上述說法相當可信。
只不過這種解釋，很快就因為著名的白廳（指英國政府單位）研究提供的清楚反證，而被棄置一旁。這項研究是由英國倫敦大學學院的馬莫特（Michael G. Marmot），在過去30多年來所執行的；馬莫特及同事利用英國公職人員這種階級分明的族群為對象（從勞工階級一路上到位高權重的大官），記錄了一系列顯著的社經地位梯度。譬如說，辦公室裡跑腿的信差及門房警衛，罹患慢性心臟病的死亡率，要比行政官員及專員高得多。這種現象不可能由欠缺醫療照護來解釋，因為英國與美國不同，英國施行了全民健保。類似的社經地位梯度，也出現在其他實行全民健保的國家，包括北歐這個醫療照護的伊甸園；就算研究人員將其中成員實際使用醫療服務的次數也列入考量，該項差別仍然顯著。
另一個「想當然爾」的解釋，針對的是不健康的生活方式。如果從西化社會的社經地位階梯往下走，你會發現越往下，就有越多人抽菸、飲酒過量、肥胖，並且生活在充斥暴力、污染，或是人口稠密的地區。窮人比較不容易取得乾淨的飲水、健康的食物以及健身中心，更別提冬天有足夠的暖氣、夏天擁有空調。因此，低落的社經地位，會以增加風險及降低保護因子的方式深入肌髓，似乎是不證自明之理。加拿大卑詩大學的艾凡斯（Robert G. Evans）以尖酸的口氣說：「飲用下水道的污水大概不是什麼好事，對比爾蓋茲來說也一樣。」
然而讓人驚訝的是，對於社經地位所造成的健康梯度，前述風險及保護因子的解釋能力卻極為有限。在白廳研究當中，將抽菸及運動程度等因子加以控制，也僅能解釋將近1/3的梯度。比較國與國之間（而非某個國家內）的健康與財富狀況，也得出相同的結論。我們會理所當然的認為：一個國家越富裕，其國民就會有越多的經濟資源，來取得保護措施並避免風險。如果是這樣的話，越是富裕的國家，就如同各個國家裡越有錢的個人一樣，整體的健康情況應該會越好。但是結果並非如此；相反的，在全球排名前1/4有錢的國家當中，其國民健康與國家財富之間，並沒有關聯。
社會心理壓力
在理想的情況下，身體是處於恆定的平衡狀態，也就是身體功能的各種活性指標，好比心跳、血壓、血糖值等，都落在理想的範圍內。任何攪亂恆定的威脅，就稱為壓力源。對大多數生物而言，壓力源來自對身體的短期挑戰，好比一隻受傷的瞪羚為保命而急奔，或是飢腸轆轆的掠食者為下一餐而奮力追捕獵物。身體對於短期肉體挑戰而改變的恆定，適應良好：它會釋出包括葡萄糖在內的儲備能量；增強心血管功能，以加速將燃料送往全身運動中的肌肉；消化、生長、組織修復、生殖，以及其他與度過危機無關的生理活動，都受到抑制。免疫系統則提高警戒，以阻遏伺機而動的病原體；記憶及感官也有短暫的增進。
然而，對於靈長類及其他擁有複雜認知及社交能力的物種而言，卻經常處於另一種不同的壓力狀態。對我們人類來說，大多數的壓力源來自與同屬人種之間的人際互動，而很少來自身體恆定受到了攪亂。這些社會心理的壓力源，與預期即將到來的挑戰有關（不論預期正確與否）；而且，這種心理及社交壓力最驚人的特點，在於它的長期性。對大多數哺乳動物而言，某個壓力只會持續個幾分鐘而已；反之，我們人類則需要擔心長達30年的房貸。
已有大量的生物醫學文獻指出，有下列想法的人士，較有可能啟動壓力反應，且罹患壓力相關疾病的風險也較高：一、覺得自己對壓力源沒有多少控制力；二、覺得自己對於壓力持續的時間及強度，沒有預知的資訊；三、對於壓力造成的挫折感，沒有可以發洩的管道；四、把壓力源的存在，當成是情況不斷惡化的證據；以及，五、缺乏人際支持，來解除壓力源造成的束縛。
在整個社會當中，社會心理的壓力源分佈並不平均。一如窮人承受了不成比例的肉體壓力源（吃不飽、體力勞動、打兩份工而長期睡眠不足、床墊老舊但沒錢更換），他們也承受了不成比例的社會心理壓力源。裝配線上讓人麻木的工作，以及一輩子都在聽令行事的職場生涯，消磨了工人的自我控制感。早晨可能發不動的老爺車，以及用不到月底就告罄的薪水，都構成了生命當中的不可預期性。口袋沒錢，很難讓人擁有一些能減輕壓力的選擇，像是加入健身中心的會員、培養昂貴但能讓人放鬆的嗜好，或是休假一陣子，好重新思考生活裡什麼才是重要的。一般人對於貧苦的勞工社區，常有「雖窮但相互照應」的溫馨假象，但實情是：這些人比起中產及上流社會來，擁有更少的人際支援；原因是他們必須多打一份工、花許多時間在搭乘大眾運輸通勤上，而且生活裡還有其他的負擔。
感覺窮困
另外三個方向的研究提供了更多的證據，支持了與社經階級有關的健康梯度可能受到心理壓力影響的說法。過去10年來，美國加州大學舊金山分校的阿德勒（Nancy E. Adler）探討了客觀與主觀社經地位之間的差異，以及兩者分別與健康之間的關係（參見45頁右下圖）。她給受試者看個簡單的圖形，上頭畫了個具有10個橫階的梯子，同時問他們：「如果這個梯子代表社會的階層，以你目前的成就，你認為自己落在哪一層？」這個直截了當的問題，可讓受試者決定最接近個人感受的對照階層。
阿德勒的研究結果顯示，人在主觀判定自己的社經地位時，會將一些常見的客觀指標（好比教育、收入、職業及居所），連同本身對生活的滿意度和對未來的焦慮感一起考慮進來。阿德勒驚人的發現，是一個人主觀認定的社經地位與客觀條件所評定的社經地位，對於預估心血管功能狀態、代謝情況、肥胖發生率，以及體內壓力激素含量等因子，至少具有同樣的功效；那也就是說，主觀的感覺可能有助於解釋客觀的結果。
同樣的論點，在比較國與國之間的社經地位與健康梯度時，也得以浮現。生活在美國的窮人，與生活在未開發國家的有錢人相比，客觀條件上可能擁有較多的經濟資源，來購置健康照護及防護因子；但平均而言，他們的預期壽命卻較低。正如華盛頓大學的貝茲如許卡（Stephen Bezruchka）所強調的，希臘人的平均收入只有美國人的一半，其壽命卻較長。在擁有足夠的食物及安穩的住所，而得以維持基本的健康需求之後，實質收入的高低對於健康的影響，其實微乎其微。雖說阿德勒的研究顯示，「身為」窮人的客觀狀態對健康有不良的影響，但該結果的重點，其實是「感覺」貧窮的主觀狀態。
製造貧窮感
社經地位與健康梯度之間的關聯，大多是由社會心理因素所造成，這種看法也得到英國諾丁漢大學威爾金森（Richard Wilkinson）的研究證據支持。威爾金森和同事在15年來所提出的報告指出，社會成員的收入不均，要比社經地位更能預估好些個健康指標。換句話說，姑且不論實際收入的多寡，社會中最窮與最富階級之間的收入差異越大，將可預見該社會成員的平均健康情況會越差。（筆者、美國國立威斯康辛靈長類研究中心的亞伯特以及我們的同事，在動物身上也發現到類似的現象：在許多非人類的靈長動物當中，社會結構越不平等的物種，其社會低階層成員的血中，代表健康情形不良的某種主要壓力激素，濃度就越高。）威爾金森微妙但重要的發現，引起了相當的爭議。爭端之一，是該發現的普遍性。他最早的研究指出，收入不均與健康的相關性，適用於許多歐洲與北美國家及社會；但經過釐清後卻發現，這種關係只適用於收入差距最大的已開發國家，也就是美國。
在美國，不論是以城市或以州為考慮層面，收入不均都預測了所有年齡層的死亡率。問題是，這種關係為什麼不見於加拿大或是丹麥呢？一個可能性是說，這些國家的國民收入變化太小，不足以釐清這個相關性。
有些批評者質疑，收入不均與健康情況不良之間的關聯，可能只是數學的怪異表現。社經地位與健康的關係，依循的是一條漸近曲線：從社會階梯的最高階往下掉一階，預期壽命及其他指標的降低幅度，不像從最低第二階降至最低一階那麼激烈。收入極度不均的社會，會有較多的人口位於階級最下層，這些人的健康前景黯淡無比，因此無可避免的，該社會的平均壽命期望值，要比收入較均等的社會來得低，這與社會心理的因子完全無關。不過，威爾金森的研究顯示，降低社會的收入不均程度，對窮人以及富人的健康，都有好處。這樣的結果強力顯示：疾病與收入不均之間的關聯，不只是人為的數學誤差而已。
如果說阿德勒的研究，證實了貧窮感對健康造成的負面影響，那麼威爾金森針對收入不均的研究，則指出最能夠引起貧窮感的，莫過於人為製造出來的貧窮感，也就是當你一無所有時，還一直看到有錢人的存在。在目前這個地球村的時代，不斷有人提醒我們一些大亨及名人的存在，而這些人的財富讓我們相形見絀。
對於如何使人感覺貧窮，美國密西根大學安娜堡分校的林區（John W. Lynch）和卡普藍（George A. Kaplan）最近提出了另一個看法。他們將收入不均的現象，解讀為「新物質主義」，這種解釋相當敏銳、合理，但最終卻讓人感到難過；其內容是：花錢在公共財上頭，包括更好的大眾運輸、全民健保等，是增進一般人民生活品質的方法。但很明顯的，收入不均情況越嚴重的社會，一般人與有錢人之間的經濟差距越大。當經濟差距越大，有錢人從公共財上的獲益也越低；反之，他們若把要繳稅的錢花在私有財上，像是更好的私人司機、設有圍牆與警衛的社區、瓶裝飲水、私立學校、私人健康保險等，得到的好處反而更多。因此，在收入越不均等的社會中，有錢人就有越強的動機，反對公共財的花費，雖然那對於社會的健康有益。在美國，收入不均的情形越嚴重，有錢人就越容易擁有過大的權利，反對這種公共財的支出。根據健康經濟學家艾凡斯所說，這樣的情況終究會導致「富足的私有領域，但貧瘠的公共建設。」
社會資本
收入不均與健康之間具有關聯的社會心理解釋，還有第三項研究支持；那是哈佛大學的河內一郎根據「社會資本」概念所做的研究工作。社會資本這項指標還在不斷修正當中，它指的是社會當中廣泛的信任與效力水準。人與人之間是否互信及互相幫忙？一般人是否願意維護公共財產（譬如說清洗公園裡的塗鴉）？工會或租屋房客協會等組織的成員，是否覺得他們的組織確實具有影響力？針對社會資本的研究，大多採用兩項簡單的指標，也就是：一個人總共加入了多少組織，以及他會如何回答下面的問題：「如果別人有機可趁的話，你認為大多數人都會想佔你的便宜嗎？」
河內一郎及其他人的研究顯示，無論是在州、省、市，還是社區的層面，若社會資本偏低，就可預見健康情況不良、自我對健康的評估低落，以及偏高的死亡率。河內一郎將絕對收入值的影響加以控制後，利用「路徑分析」這種複雜的統計方法分析，證實收入不均導致健康不良的最有效途徑，是經由社會資本的一些指標。換句話說，伴隨高度收入不均出現的，是低度信任與支援，而這些將增加壓力並損及健康。
在解釋社經地位造成的健康梯度時，社會心理因子的重要性衍生出一個重要結論：談到健康問題，貧窮感要比單純口袋裡錢不夠，有更大的影響力。（艾凡斯曾說過：「多數研究生都有過手頭拮据的經驗，但卻沒有貧窮感；兩者是非常不同的事。」）社會心理學派偶爾會遭到指控，說他們散佈反對進步的訊息：別管什麼全民健保、負擔得起的醫藥花費，以及其他的改善措施了，因為在實施所有這些改革之後，由社經地位造成的健康梯度，仍然屹立不搖。不過由這種研究得來的教訓，並不是要我們放棄這些社會改革，而是還有更多的事，有待我們努力。
窮人的健康情況通常比較差，但造成這種關聯的原因，可能不是環境、習慣較差，或缺乏醫療照護。
收入越不均的社會，人與人之間的信任度及支援度就越低，這些將加重窮人的壓力，並損及健康。
社經地位與健康的關係
■ 研究人員早就曉得，社經地位低下的人與有錢階層相比，患病風險顯著升高且壽命明顯較短。傳統的解釋是說，窮人接受醫療照護的機會較低，同時生活習性不良（像是抽菸與肥胖）的比例也較高。然而，這些說法卻未能完整解釋健康問題出現的巨幅差異。
■ 新的研究指出，伴隨貧窮而來的社會心理壓力，可能增加了許多疾病的風險。譬如說，由於生活在貧困、充斥暴力的社區所帶來的長期壓力，可能會增加罹患心血管疾病、抑鬱及糖尿病的風險。
■ 其他的研究則顯示，美國人收入不均與健康不良有關。有些研究人員相信，生活在貧富差異極端的社會，窮人感覺自己更窮，也承受了更大的壓力。
關於作者
薩波斯基是美國史丹佛大學的生物科學、神經學暨神經科學教授，同時他也是非洲肯亞國立博物館的研究員。他在實驗室的工作，著重於壓力如何傷害腦部，以及神經系統的基因療法。此外，他在東非研究野生狒狒的族群，試圖找出狒狒的社會階層與健康之間的關聯。他的最新著作是《猴子之愛及其他有關人生為動物的文章》（Monkeyluv and Other Essays on our Lives as Animals, Scribner, 2005）。
延伸閱讀
1. Mind the Gap: Hierarchies, Health and Human Evolution. Richard Wilkinson. Weidenfeld and Nicolson, 2000.
3. The Status Syndrome. Michael Marmot. Henry Holt and Company, 2004
4.《為什麼斑馬不會得胃潰瘍？》潘震澤譯（遠流出版）。
對待小孩的兩個原則 ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※ 對待小孩的兩個原則：一是事先的約法三章，二是事後毫不妥協。 ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※ 比較亞洲父母與歐美父母對小孩的教育方式， 猶記得一年前，我受邀到德國友人家作客，友人有一子，年約四歲， 德國友人對我說： 同樣的情形，也發生在與德國鄰居出外野餐。 我又再半開玩笑問： 有太多的父母因為心軟，因為疼惜自己的孩子，所以無法堅守自己說出的話， 在我們尊重孩子的想法的同時， 「為自己行為後果負責」及提昇「挫折容忍度」最好的時機 |
未婚的, 或熱戀中的, 請好好思考!!!
我有一個表姐，新婚不久，帶表姐夫來我家做客。臨走時，表姐夫突然彎下身來給我表姐繫鞋帶。
一扣一扣，細細地繫好，臉上表情十分專注，沒有一絲一毫的難為情，我表姐也似乎已經習慣表姐夫的殷勤，表情十分自然，
倒是，弄得我和媽媽很不好意思，他們走後，我暗暗地為他們夫妻倆的柔情蜜意感動不已！
心想自己什麼時候也能找到一個肯為自己繫鞋帶的丈夫。
那一年冬天，雪下得很大，我和老公剛從婆家回來，就接到了朋友的傳呼。
約我倆一起去滑雪。
在滑雪場，人很多，好不容易才擠到了條椅旁，我們開始換鞋，一轉眼間，幾個朋友都已換好了鞋，撐著滑雪桿出去了。
剩下我和老公還有一個已經懷孕的朋友。
她慢慢地坐在椅上，使勁用腳把鞋蹬掉了，然後穿上碩大的滑雪鞋吃力地想彎下腰，把滑雪鞋繫上。
卻彎不下去，當時她已經懷孕六個月了，肚子上像扣了一個鍋，再加上罩在外面的厚厚的羽絨服，看上去活像一隻大笨熊。
本來她老公不同意她挺著大肚子來滑雪，她卻執意要來，無奈，她老公只好依著她。
來到這裡以後，她的老公太粗心，只顧著教別人怎麼樣滑雪，卻忘記了照顧自己的妻子，這時，我被眼前的景象驚呆了！
只見我的老公放下了正要繫的滑雪鞋，突然走到了她的面前，彎下腰，動作嫻熟地把她鞋帶一扣一扣地繫好。
臉上的表情平靜如水，完全沒有紆尊降貴的窘迫，也沒有的大獻殷勤的諂媚，就像給一個未成年的小姑娘繫鞋帶一樣。
我心裡有一陣不是滋味，有一種酸酸的感覺。
因為結婚到現在，他還沒有主動給我繫過一次鞋帶。
但很快，我的同情心就戰勝了妒忌心，因為我知道他是在幫助一需要幫助的人，我為他的愛心感到驕傲，同時為我的漠不關心而感到慚傀！
後來，我倆扶著她走出休息室，把她送到她老公的面前，叮囑他好好照顧她之後，便牽著手一起從山坡上滑了下去，再也沒有分開。
關於繫鞋帶的小插曲我很快就忘了，老公對我很好，我沉浸在老公細緻平實的關愛中。比如在洗澡之後，喝一杯他給我晾好的涼開水，在生病的時候享受一下他給我灌好的熱水袋，就在這時，傳來了表姐離婚的消息。
聽了這個消息，我很震驚。
感情那麼好的夫妻，怎麼說離就離。
問其原因，是表姐夫在外面有了女人，表姐嚥不下這一口氣，說要找一個比表姐夫好一百倍的男人。
無論表姐夫怎麼求，表姐也不回心轉意，因為她的心傷到了極處。
我理解表姐，她一直以來被親戚公認為是最幸福的女人，發生了這件事，令她在親戚面前很沒有面子。
此外，表姐長得很漂亮，表姐夫卻其貌不揚，她有信心在愛情方面超過他。
把這件事告訴老公，本以為他會像我一樣大吃一驚，不料他卻輕輕一笑：「這沒什麼，我早就看出來了，他們不正常。那男人是在作秀，不是真愛。真愛不是這樣的，真愛不需要表演，而是細緻的關心。」
是啊，給妻子繫鞋帶的丈夫有了外遇，不給妻子繫帶的丈夫卻對妻呵護有加，這件事讓我反思了很久。
在社會上，像表姐夫這種喜歡用愛情表演騙取女孩子芳心的男人還有很多，戀愛中的女孩子一定不要被這種過火的做作所輕易感動，也不要總是拿別人的男友與自己的男友比較。
愛情是沒有標準的,也許他在用自己的方式愛你。
總之,愛情不在鞋帶裡！
